我国的胃肠外科与中国现代医学的发展同步。20世纪初，先辈沈克非、黄家驷、曾宪九、裘法祖等开创了我国的临床外科，其中胃肠外科就是最早起步的主要领域之一。前辈们严谨求实、勇于进取的精神始终激励着我们，经过数十年的努力，克服了多重困难，不断研究探索，终于使我国的胃肠外科事业取得了长足的进步。这些进步是多层面的：从初期的普及推广，到随后的深入提高;从简单的数量递增，到逐年的质量提升;从个人的经验积累，到整体的标准规范;从简单的学习模仿，到积极的自主创新;等等。尤其是改革开放30余年来，我国胃肠外科的发展更为迅速，进步显著。可以毫不夸张地说，当前我国胃肠外科在许多领域已经达到或接近国际先进水平，部分甚至达到国际领先水平。

　　我国胃肠外科的进步主要可归纳为以下几方面：(1)理念的更新：如微创外科、加速康复外科、多学科综合治疗团队(multi-disciplinary team，MDT)及转化医学等新理念的确立;(2)技术的更新：微创技术(腹腔镜、内镜等)的普及与提高;(3)诊治的规范化：各种胃肠疾病的诊治指南的制定;(4)胃肠外科专科化的形成;(5)涌现出一个贡献突出的团队：在肠屏障功能障碍、肠瘘及肠内肠外营养等领域取得了优异成绩。

　　一、微创外科的理念及技术

　　早在20世纪初，基于对创伤与机体代谢的深入认识，外科界就已意识到减轻手术创伤对促进患者康复的重要意义。但受条件所限，当时只能着眼于对外科手术技巧的改进，例如强调操作轻柔、细致，保护周围组织和尽量减少手术区出血等，以减轻机体的应激反应，利于患者术后康复。后来提倡的“损伤控制性外科”，其原则也是强调尽量避免过多的手术创伤。对于复杂的危重病例，应意识到患者的最终结局取决于机体生理功能的极限，而不是手术的完整性[1]。因此，针对患者的主要病症，应作尽量简单的手术处理，避免机体遭受过度损伤而引起器官功能不全。之后围绕这一主题，又出现了“加速康复外科”的理念及措施。加速康复外科提及的措施多达10余项，实际上是从不同角度尽量减轻患者的应激反应，最终达到提早康复的目的。

　　微创理念在胃肠外科得到真正意义上的体现与拓展，应归功于腹腔镜技术的开展及随后的设备创新。历经20余年，腹腔镜手术的临床应用逐步熟练，相关并发症的发生率逐年降低，安全性、有效性随之得到了全面的认可。腹腔镜手术最具优势的“微创效应”日益显现。实践证明，采用腹腔镜实施胃肠肿瘤手术能获得创伤小、患者疼痛轻、术后恢复快、住院时间短等效果。在我国，微创理念和腹腔镜技术通过培训班、手术演示和学术交流，迅速从大城市向中小城市推进，已进入了高速发展的黄金时代。微创技术在胃肠疾病中应用范围逐步扩大，已从良性病变的切除发展到恶性肿瘤的切除，腹腔镜辅助胃癌D2根治术已获得普遍开展[2]。现在，我国腹腔镜胃肠道肿瘤手术已达到国际先进水平，正朝着“外科微创化、微创功能化、手术精准化”的方向发展。腹腔镜技术还进一步被用于慢传输型便秘、肥胖症和2型糖尿病等功能性疾病的治疗[3]。此外，腹腔镜的操作技术还在不断创新，从多孔腹腔镜到单孔腹腔镜及自然腔道内镜，再发展到机器人手术，目前采用机器人操作系统进行胃肠手术已在国内得到逐步应用[4]。最近，腹腔镜图像传输方面实现了三维视觉效果，进一步提高了操作的准确度。

　　与此同时，许多优质的手术器械也同步应用于开腹手术中，使手术创伤程度大为减轻。采用超声刀进行组织解剖，在许多场合下能达到“无血分离”的效果;结扎止血步骤的显著减少，使手术时间大为缩短;原来难度很高的胃肠道高位或低位吻合，在采用胃肠吻合器之后变得简单而快捷，安全可靠。

　　二、消化道内镜的技术创新

　　近半个世纪以来，消化道内镜的设备更新推动了其临床应用的迅速发展。从软镜的不断改进开发到电子影像显示，从有效的止血设备(超声刀)到各种辅助器具的创新，胃肠内镜技术已达到操作方便、手段安全的高水平。内镜检查已完全替代了早先的上消化道钡剂检查，成为早期胃肠癌最有效的诊断方法。其优势在于不仅能发现微小的病变，还可以准确判断病变的范围、性质和深度。可获得病理学证据更是其独特优势。现在，一些大的医疗中心还备有放大内镜、色素内镜和超声内镜等设备，使诊断准确度得到进一步提高。内镜除用于诊断之外，还成为癌前病灶及早期胃肠道癌的一种微创治疗手段。许多大的医疗中心已成功实行了如内镜黏膜切除术及内镜黏膜下剥离术等手术[5]。切除的完整组织标本可以进行细致的病理学观察，判断其立体方位上的各切缘是否有肿瘤累及，为进一步处理提供依据。内镜切除的最大优势是创伤小、患者术后康复快，深受医生和患者的欢迎。但作为肿瘤治疗的新手段，同样应遵循“根治”原则，必须术前对病情作全面分析，准确掌握手术适应证，只有早期、局限的病灶才是内镜手术切除的指征。术中要精细操作，术后要注重并发症的防治，并应定期随访。上述每一步骤都非常重要，否则就不能达到理想效果。实践证明，外科医师直接参与内镜诊治过程是提高诊治质量的重要手段。外科医师对术后并发症的发生有独特的敏感性，不仅容易及时发现，而且不必再通过耗时的会诊过程，就能及时、直接地作相应处理(例如应急的开腹手术)，从而为扭转病情赢得宝贵的时机。

　　年轻的胃肠外科医师在学习掌握基础的开腹手术的同时，也要逐步掌握腹腔镜技术及内镜技术。有了这三项技能，就能游刃有余，针对患者的实际情况选用最佳的个体化治疗方案。

　　三、诊治指南的制订及实施

　　近几年来，各全国性学术机构根据国际公认的准则，陆续修改、制订了符合国情的诊治指南。胃肠外科方面，如胃癌、结直肠癌的诊治规范等早已制定完成，而且近2年内均先后作了修改及补充。指南系统地叙述了疾病的诊治流程、诊断方法、临床TNM分期、手术治疗原则与方法、术后并发症防治，以及放化疗原则与方法等内容。术前可用超声内镜、腹部CT增强扫描判断病变的临床分期，以此作为选择术式的依据。胃肠道癌症的治疗至今仍然以手术切除为首选措施。根据癌症极易经淋巴系统扩散转移的特性，在手术切除病灶的同时应扫除相应站别的淋巴组织。国内外学者经过多年的研究，确定了恰当的淋巴结清除范围，既达到根治目的，又避免过度的手术创伤。我国制定的指南为癌症手术的规范化提出了科学、权威的观点，成为临床医师为患者实施诊疗的准则，例如强调胃癌的D2根治性切除原则、直肠癌的全系膜切除原则等。指南对上述根治术的操作要点均有具体的规定。以胃癌为例，早期病例可行D1或D1+术式;临床常见的进展期病例，则应采用D2术式，即在切除病灶的同时，必须清除第2站淋巴结。规范的D2术式可使胃癌术后5年生存率达到50%。关于对D3术式的评价，也已有明确结论：由于前瞻性研究结果提示扩大手术并不能进一步提高疗效，反而会增加术后并发症，因此并不提倡。最近我国还制定了某些疾病更深层面的诊治指南，例如结直肠癌肝转移的诊治等，均汇集了国内外的最新证据和共识，具有很高的临床指导价值。

　　四、围手术期处理水平的提高

　　我国胃肠外科的进步和成绩，离不开ICU所给予的支持和保证。我国已进入老龄化社会，年龄超过60岁的胃肠肿瘤患者所占比例非常高。这些患者常伴有器官功能不良，外科处理时容易发生各种并发症，围手术期的恰当处理至关重要。ICU学科的发展，在推动胃肠外科进步中发挥了重要作用。原来由普通外科医师兼任ICU医师的时代已经过去，取而代之的是独立的ICU或外科ICU专科。专职的ICU医师具备娴熟的复苏知识和处理各种合并症的能力，在高危胃肠病患者的围手术期处理方面已积累了丰富的经验。在严密的心肺功能监测下，可及时发现病情变化，针对性地采取机械通气支持及抗休克容量治疗等措施。纠正内环境紊乱是他们的特长，又能酌情选用最佳的营养支持治疗方式及手段。ICU内诸多的设备能解决许多临床难题，例如床旁支气管镜用于吸痰及肺不张的治疗，床旁胃镜用于术后胃出血的诊断及处理，质量较高的床旁超声仪可随时检查发现胸腹部异常积液、积脓并指导穿刺引流，床旁体外膜肺氧合仪能对可逆性心肺功能衰竭发挥积极的治疗效果，床旁超滤设备用于肾功能衰竭的治疗，等等。腹腔间隙综合征的处理有很大难度，整个诊治过程均需在ICU内完成。同时，ICU内的抗感染措施规范而有效，防止了抗生素的滥用。

　　胃肠外科医师直接参与患者在ICU期间的整个治疗过程非常重要。术后，应在第一时间向ICU医师提供术中情况。在之后的观察期间，由于外科医师熟悉患者的治疗全过程，一旦发生病情变化，他们容易识别并提出相应的对策。外科医师与ICU医师密切合作，可使治疗方案达到最优。

　　五、MDT在肿瘤治疗中的应用

　　癌症的治疗至今仍然是个临床难题。为提高疗效，近年来学界提出了MDT的理念，认为胃肠肿瘤的治疗模式应该从单纯的手术切除转变成以手术治疗为主，放疗、化疗和靶向治疗为辅的多学科综合治疗模式。MDT由肿瘤内外科、内镜科、影像科、介入科、病理科和化疗科等专科医师参与，发挥多学科优势，共同研究制定个体化的治疗方案，在提高生存率、改善预后方面可发挥积极作用[6]。目前，各大医院都相继构建了MDT，参与门诊、住院患者的治疗方案的制定。特别是晚期患者或转移复发患者，究竟采用哪一种方案最为合适：先放化疗后手术、先手术后放化疗，抑或介入治疗;化疗应该采用哪一种方案;什么时候使用靶向药物;等等，MDT都会提出个体化的方案。放疗方面，现在的设备已今非昔比，螺旋断层放射治疗系统具有高精度、同步多靶点和不良反应少等特点，成为临床肿瘤患者更佳的一种治疗选择。有学者认为，直肠癌T4期患者采用新辅助放化疗后可提高R0切除率;直肠系膜筋膜受累的T3期，以及T4期或髂血管旁淋巴结转移的患者，推荐以长疗程放化疗、间隔6～8周后手术作为治疗的首选模式[7]。

　　六、转化医学在胃肠外科的体现

　　转化医学是20世纪末提出的一个新概念，目的是促进基础研究成果向临床应用的转化。实际上这是个双向过程，是连接基础与临床的循环式的研究体系。它强调多学科参与和合作，建立标准化的样本库，构建现代化的科研平台[8]。

　　迄今为止，在利用转化医学研究成果提高肿瘤治疗效果的尝试中最成功的范例当属胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)的靶向治疗。基础研究发现，c-kit基因突变是导致GIST发生的主要分子病因。实验研究又发现，分子靶向药物伊马替尼能选择性地阻断c-kit介导的下游信号转导，从而达到抑制肿瘤生长的效果。现在，原发局限性GIST采用外科手术结合围手术期伊马替尼靶向治疗的模式已基本确立。通常，靶向药物主要是用于不能手术切除或术后复发转移者。进一步的研究结果显示：并非所有GIST都适用靶向药物，只有基因检测发现肿瘤组织存在c-kit外显子11突变、PDGFRA非D842V突变的患者才对伊马替尼敏感[9]。

　　此外，基于针对人类表皮生长因子受体2的曲妥珠单抗、针对人源性血管内皮生长因子的贝伐珠单抗，都已选择性应用于胃肠道肿瘤患者。这也是转化医学的成功范例。

　　七、胃肠外科的专科化

　　21世纪以来，科技的高速发展使知识量的倍增周期明显缩短。早先需100多年，如今仅需数十天，知识量就会增加一倍。现在，每天都会有许多新信息涌现，人们可以通过网络等传媒系统迅速获得世界各地的研究发现及应用成果。在这知识猛增的时代，普通外科医师受精力和时间所限，已很难及时、全面地掌握各种疾病的新概念和新技术。另外，患者的需求也发生了改变，他们希望能找到专长于特定领域的专家，而不是泛指的普通外科医师。由此，外科专科化的形成已是必然趋势。普通外科已逐步分解为乳腺甲状腺外科、肝胆外科、胰腺外科、血管外科、胃肠外科及结直肠外科等小专科。专科医师不仅对专科疾病的处理能力更高，而且各项诊治手段更为规范。事实证明，这种专科化的逐步形成能显著提高各种专病的临床疗效。专科医师在积累经验之后，又能在该领域内发展新的专业特色，把医疗质量进一步提高。显然，专科化也会带来一些不足，例如医学生的教学、年轻医师的轮转培训，以及外科急诊患者的收治等，都会由此产生不少的矛盾和缺陷。相信在恰当地调整运行机制之后，这些问题能够迎刃而解。

　　八、胃肠外科有一个贡献突出的团队

　　年逾九旬的黎介寿院士至今仍然活跃在胃肠外科临床工作中，他的敬业、执着、创新精神是我们后辈学习的楷模，指引我们去攀登新的高峰。数十年来由他所领导的团队为我国胃肠外科的发展做出了突出贡献。

　　1.系统研究肠屏障功能、肠功能衰竭及其对策：以往在多器官功能障碍综合征的描述中，关于“肠功能衰竭”的定义仅有动力障碍和出血等少数几项指标，并不能全面反映该综合征的实质内容。该团队历经数十年的潜心研究，进一步阐明了“肠功能衰竭”的科学含义：“肠功能障碍是指肠实质和(或)功能的损害，导致消化和吸收营养及(或)屏障功能发生的严重障碍”。肠屏障的损害使肠道细菌入血，可导致全身炎性反应综合征、全身性感染，继发多器官功能障碍综合征[10]。一系列的研究结果提示，对于患者的肠屏障功能必须采取有效的保护措施;肠功能障碍发生之后，应尽早加以扭转，才能获得救治转机。这种理念及措施已在胃肠外科界得到共识，并已贯彻到临床工作之中，对于加速术后患者的康复与提高重症患者的救治成功率有重要作用。

　　2.显著提高了肠瘘的治愈率：肠瘘是胃肠外科的严重病症之一，多数是外科手术后的并发症。重症肠瘘常伴有严重内环境紊乱及腹内和(或)全身感染，病死率很高。长期以来，肠瘘的治疗一直是临床上的难题。该团队经过长期艰苦的研究，总结出了一整套治疗方案，取得了显著成绩。治疗方案包括疾病早期的内环境调整、瘘口的处理(曾提出采用“吸、堵、补”法)，疾病中期的营养支持、消化液回输，及疾病后期的手术时机及方式等[11]。在他们单位，截至2013年共收治了各种肠瘘4 850例，几乎都是由外院转诊而来的复杂难治病例。经过他们的积极救治，肠瘘的总治愈率达到94.9%，已处于国际领先水平。

　　3.启动并推广近代临床营养支持治疗：20世纪60年代，随着对机体物质代谢的深入认识，以及制药工业和医疗设备的发展，临床肠内营养及肠外营养开始获得应用。该团队与复旦大学附属中山医院、北京协和医院等在我国率先垂范，在该领域做了大量临床研究及人员培训工作。20世纪90年代以来，现代临床营养在全国迅速普及、发展，在维持、改善患者的营养状态方面发挥了至关重要的作用。各种重症患者常存在胃肠功能障碍，直接影响了食物摄入和营养吸收，患者或存在营养不良风险，或已有不同程度的营养不良，都是实施营养支持治疗的适应证。现在，各临床科室(包括非手术部门)都已把营养支持作为重症患者的重要治疗措施之一，显著提高了救治成功率[12]。

　　4.改善了短肠综合征的治疗效果：在20世纪60年代以前，剩余小肠长度短于70 cm的患者难以生存。该团队继研究临床营养支持之后，对短肠患者的治疗采取初用肠外营养、后用肠内营养的综合处理，使800余例短肠患者得以存活，并于1994年成功施行了我国第一例同种异体小肠移植。

　　5.其他领域的研究：该团队还对胃肠外科其他疑难病症，如术后早期炎性肠梗阻[13]、放射性肠炎[14]、克罗恩病[15]等进行了深入的研究。诸多的相关论著既涵盖了该领域的近代理念，也总结了他们外科处理的成功经验，对临床有很高的指导价值。

　　九、展望

　　我国胃肠外科的发展非常迅速，成绩喜人。但我们不能满足，还要不断努力，把各项工作做得更深、更细、更好。我们要继承先辈们的优良传统，严谨求实、不断创新。“微创化”和“规范化”是未来胃肠外科发展的两条主线，“专科化”和“MDT”是提高专业水平的两个重要手段。在临床工作日益繁忙的氛围下，我们不要被超负荷的工作量所困扰，要主动留出足够的时间和空间，静心地阅读国内外学者的研究成果及临床经验，专心地比照各项规范的执行度，耐心地推进与修正自我的各项日常工作。“静心”、“专心”与“耐心”是我们年轻胃肠外科医师不断成长的必备精神素养。同时，我们要积极开展研究工作，多写几篇实验性SCI文章并不能提高我们的实际临床能力，针对性的临床研究才是高学术水平的体现。尽管临床前瞻性研究的难度很大，但我们仍需努力去做，它会带来很高的临床应用价值。我们要及时总结经验，积极参与学术交流活动，让知识不断更新，让成果得到共享，从而提高学科的整体水平。深信，在广大同道的共同努力下，我国胃肠外科必将迎来更加灿烂的明天。